Rendez-vous

Êtes-vous déjà patient à la clinique YulSmile ?

OuiNon

Dans quelle spécialité désirez vous un rendez-vous ?

—Veuillez choisir une option—PédondontieOrthodontieChirurgie

Êtes-vous référé par un dentiste

NonOui

Quel moment de la journée convient le mieux ?

MatinMidiAprès-midi

Prénom et nom du parent si patient mineur

Avez-vous une radigraphie de votre bouche ?

NonOui

À partir de quelle date souhaitez-vous un rendez-vous?

Raison de la visite

—Veuillez choisir une option—1er rendez-vousDouleurSuite à une référenceAutres (Inscrivez la raison (à mettre dans la zone de commentaire))